Jenis Kelamin

Usia (tahun)

Domisili (isi dengan kota/kabupaten tempat tinggal Anda)

Usia pernikahan (dalam tahun) - bagi yang masih berpacaran isi dengan angka (-1)

Mempertimbangkan segala hal, apakah Anda bahagia dengan pasangan Anda?

Kebanyakan orang memiliki ketidaksepakatan dalam hubungan mereka. Untuk pertanyaan 6 - 8, pilihlah seberapa sering sepakat atau tidak sepakat antara Anda dan pasangan Anda untuk setiap hal di bawah ini:

Banyaknya waktu yang dihabiskan bersama-sama

Mengambil keputusan-keputusan besar

Menunjukkan kasih sayang

Secara umum, menurut Anda seberapa sering hubungan Anda dan pasangan berjalan dengan baik

Seberapa sering Anda berharap tidak pernah menjalin hubungan dengan pasangan Anda?

Saya masih merasakan saya terhubung (terkoneksi) dengan kuat dengan pasangan saya

Kalau saya bisa memulai hidup saya kembali, saya tetap akan menikahi (atau memilih berpacaran dengan) orang yang sama

Kami mempunyai hubungan yang kuat

Saya kadang-kadang bertanya-tanya apakah ada seseorang yang lain di luar sana untuk saya

Hubungan saya dengan pasangan membuat saya bahagia

Hubungan saya dengan pasangan saya hangat dan nyaman.

Saya tidak dapat membayangkan akhir dari hubungan saya dan pasangan saya

Saya rasa saya dapat mempercayakan hampir segala hal yang pribadi atau rahasia kepada pasangan saya

Saya memikirkan kembali akan hubungan ini akhir-akhir ini

Bagi saya, pacar/suami/istri saya adalah pasangan romantis yang sempurna.

Saya benar-benar merasa sebagai bagian dari satu tim dengan pasangan saya

Saya tidak dapat membayangkan adanya orang lain yang dapat membuat saya sebahagia seperti yang dilakukan oleh pasangan saya

Seberapa memuaskan hubungan Anda dengan pasangan Anda?

Seberapa baik pasangan Anda memenuhi kebutuhan Anda?

Sampai sejauh mana hubungan Anda memenuhi harapan Anda semula?

Secara umum, seberapa puas Anda dengan hubungan Anda

Seberapa baik hubungan Anda dengan pasangan dibandingkan dengan kebanyakan hubungan Anda dengan orang lain?

(pilihlah dalam skala 0 - 5 dengan 0 = Lebih buruk daripada semua yang lain/sangat amat buruk , dan 5 = Lebih baik daripada semua yang lain/sangat baik sekali)

Apakah Anda menikmati ditemani oleh pasangan Anda?

Seberapa sering Anda dengan pasangan Anda bersenang-senang bersama?

Untuk setiap hal di bawah ini (no 30-36), pilihlah jawaban yang paling tepat menggambarkan apa yang Anda rasakan mengenai hubungan Anda. Pilihlah berdasarkan kesan pertama dan apa yang seketika dirasakan saat membaca hal-hal tersebut.

Pilihlah dalam skala 0 - 5 berdasarkan perasaan Anda tersebut

Menarik  0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5  Membosankan

Buruk  0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5  Baik

Penuh 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5  Kosong

Sendirian 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5  Penuh persahabatan

Kokoh 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5  Rapuh

Mematahkan semangat 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5  Penuh pengharapan

Menyenangkan 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5  Menyedihkan