Usia (tahun)

Domisili (Kota)

Uraian masalah (cukup memberikan penjelasan singkat 1-2 kalimat saja agar kami mendapatkan gambaran mengenai masalah Anda)

PERSETUJUAN KLIEN DAN ATAU ORANG TUA KLIEN

Klien adalah anak dan atau orang tua yang mendapatkan layanan psikologis di Pembelajar Hidup.

1. Saya memahami dan menyetujui bahwa sesi konseling secara umum bukan untuk mengatasi gangguan yang berhubungan dengan mental atau kejiwaan berat yang membutuhkan penanganan psikolog klinis/psikiater. Namun pada saat konsultasi, apabila dianggap perlu untuk menjalani terapi medis atau sesi psikoterapi secara khusus, maka klien dapat dibantu oleh psikolog klinis yang tersedia atau dirujuk kepada psikiater.
2. Saya memahami bahwa konseling membantu klien memproses luka-luka emosional yang terjadi dalam hidup klien dan/atau memfasilitasi klien mengatasi masalah emosi dan perilaku termasuk dalam relasi saya sebagai orang tua dengan pasangan saya.
3. Saya menyetujui dilakukannya asesmen dan intervensi psikologis klinis kepada klien jika dibutuhkan, dengan penjelasan dari psikolog yang menangani.
4. Saya akan menjalankan langkah-langkah atau tindakan-tindakan konkrit, sesuai dengan apa yang dirumuskan bersama sebelum sesi konsultasi berikutnya.
5. Saya memahami dan menyetujui bahwa semua keputusan dan pilihan yang klien buat adalah tanggung jawab klien dan bukan dari konselor.
6. Saya mengetahui bahwa saya dapat memilih untuk menghentikan sesi konseling kapan saja dengan memberitahukannya terlebih dahulu kepada CR Pembelajar Hidup.
7. Saya menyetujui untuk memberitahu CR Pembelajar Hidup minimal 24 jam sebelumnya apabila saya memerlukan penjadwalan ulang atau pembatalan sesi. Dan saya setuju untuk tetap dikenakan biaya konsultasi apabila gagal memenuhi ketentuan ini.
8. Saya menyetujui untuk hadir tepat waktu sesuai dengan waktu konsultasi yang sudah disepakati dengan toleransi maksimal 15 menit. Apabila klien terlambat lebih dari 15 menit saya setuju untuk membayar tambahan biaya untuk penambahan waktu atau tetap dikenakan biaya konsultasi secara penuh jika penambahan waktu tidak memungkinkan.
9. Saya mengetahui dan menyetujui bahwa walaupun konselor berupaya memaksimalkan sesi konsultasi hingga 60 menit penuh, namun terkadang pembahasan sudah selesai sebelum waktu 60 menit berlalu dan apabila klien tidak memiliki pertanyaan/agenda lain yang masih cukup waktu untuk dibahas dalam sisa waktu sesi, maka sesi tersebut tetap dianggap telah tuntas. Hal ini juga termasuk apabila klien karena satu hal dan yang lainnya tidak dapat melanjutkan sesi konsultasi atau dinilai oleh konselor demikian.
10. Saya menyetujui bahwa paket konseling yang dibayarkan berlaku selama 6 (enam) bulan, dan jika tidak digunakan maka biaya yang telah dibayarkan tidak dapat dikembalikan.

 

Pernyataan Kerahasiaan:

• Konselor Pembelajar Hidup berpegang teguh untuk menjaga kerahasiaan data pribadi beserta isi percakapan yang terjadi di dalam sesi konsultasi dan tidak akan membagikannya kepada pihak ketiga.
• Pengecualian dalam pernyataan kerahasiaan ini adalah
  • Jika terdapat bahaya yang mengancam nyawa seseorang.

Saya memahami dan menyetujui PERSETUJUAN KLIEN ini tanpa paksaan dari pihak mana pun.