Usia (tahun)

Domisili (Kota)

Uraian masalah (cukup memberikan penjelasan singkat 1-2 kalimat saja agar kami mendapatkan gambaran mengenai masalah Anda)

PERSETUJUAN KLIEN

1. Saya memahami dan menyetujui bahwa sesi coaching/konseling bukan untuk mengatasi gangguan yang berhubungan dengan mental atau kejiwaan berat yang membutuhkan penanganan psikolog klinis/psikiater. Pada saat konsultasi, apabila dianggap perlu untuk menjalani terapi medis atau sesi psikoterapi secara khusus, maka saya dapat dirujuk kepada psikolog klinis atau psikiater.
2. Saya memahami bahwa coaching memfasilitasi saya untuk melakukan: perumusan/pengembangan tujuan-tujuan pribadi, keluarga, potensi diri, bisnis, profesionalisme atau mewujudkan sebuah rencana/sasaran/strategi demi tercapainya tujuan yang saya harapkan. Dengan demikian saya memahami coaching adalah proses yang komprehensif, yang akan melibatkan seluruh wilayah kehidupan saya, termasuk: pekerjaan, keuangan, kesehatan, relasi-relasi yang saya miliki, pendidikan, keluarga, dan rekreasi.
3. Saya memahami bahwa konseling membantu saya memproses luka-luka emosional yang terjadi dalam hidup saya dan/atau memfasilitasi saya mengatasi masalah emosi dan perilaku termasuk dalam relasi dengan pasangan saya.
4. Saya akan menjalankan langkah-langkah atau tindakan-tindakan konkrit, sesuai dengan apa yang dirumuskan bersama sebelum sesi coaching/konseling berikutnya.
5. Saya memahami dan menyetujui bahwa semua keputusan dan pilihan yang saya buat adalah tanggung jawab saya dan bukan dari coach/konselor.
6. Saya mengetahui bahwa saya dapat memilih untuk menghentikan sesi coaching/konseling kapan saja dengan memberitahukannya terlebih dahulu kepada coach/konselor saya.
7. Saya menyetujui untuk memberitahu CR Pembelajar Hidup minimal 24 jam sebelumnya apabila saya memerlukan penjadwalan ulang atau pembatalan sesi. Dan saya setuju untuk tetap dikenakan biaya konsultasi apabila gagal memenuhi ketentuan ini.
8. Saya menyetujui untuk hadir tepat waktu sesuai dengan waktu konsultasi yang sudah disepakati dengan toleransi maksimal 15 menit. Apabila saya terlambat lebih dari 15 menit saya setuju untuk membayar tambahan biaya untuk penambahan waktu atau tetap dikenakan biaya konsultasi secara penuh jika penambahan waktu tidak memungkinkan.
9. Saya mengetahui dan menyetujui bahwa walaupun coach/konselor berupaya memaksimalkan sesi coaching/konseling hingga 60 menit penuh, namun terkadang pembahasan sudah selesai sebelum waktu 60 menit berlalu dan apabila saya tidak memiliki pertanyaan/agenda lain yang masih cukup waktu untuk dibahas dalam sisa waktu sesi, maka sesi tersebut tetap dianggap telah tuntas. Hal ini juga termasuk apabila saya karena satu hal dan yang lainnya tidak dapat melanjutkan sesi konsultasi atau dinilai oleh konselor/coach demikian.
10. Saya menyetujui bahwa paket coaching/konseling yang dibayarkan berlaku selama 6 (enam) bulan, dan jika tidak digunakan maka biaya yang telah dibayarkan tidak dapat dikembalikan.

 

Pernyataan Kerahasiaan:

• Coach/konselor Pembelajar Hidup berpegang teguh untuk menjaga kerahasiaan data pribadi beserta isi percakapan yang terjadi di dalam sesi konsultasi dan tidak akan membagikannya kepada pihak ketiga.
• Pengecualian dalam pernyataan kerahasiaan ini adalah
  • Jika terdapat bahaya yang mengancam nyawa seseorang.
  • Khusus untuk sesi konsultasi yang disponsori pihak ketiga (misalnya perusahaan atau orang tua), kami akan menginformasikan perkembangan/kemajuan dari klien, namun bukan detil percakapan coaching/konseling.

Saya memahami dan menyetujui PERSETUJUAN KLIEN ini tanpa paksaan dari pihak mana pun.